使用MRA时高钾血症的应对

• 使用MRA时高钾血症的应对
  
  
  AMBER试验表明，在TRH合并晚期CKD患者中，同时给予钾结合剂（如Patiromer）和螺内酯可降低高钾血症的风险，且耐受性良好。但目前钾结合剂与螺内酯的伴随使用仍然较低。因此，许多TRH患者的SBP仍>130 mmHg，CV和肾脏风险增加。
   
  此外，TRH合并CKD和/或T2DM的患者常因血清肌酐水平升高（而不是高钾血症）停用螺内酯。值得注意的是，与使用MRA相关的肌酐升高由血流动力学介导，并且与大多数减缓CKD进展的药物导致的肌酐升高一样可逆。当eGFR降低至<25 mL/min时，即使血清肌酐升高（达30%，稳定，且无高钾血症），也可改善肾脏结局。非甾体类MRA（如非奈利酮）可减缓CKD向ESKD的进展，并降低CV风险。对于eGFR下降<30%的TRH患者，如果血钾仍<5.5 mEq/L，应尝试给予和继续MRA治疗。
   
  使用MRA时高钾血症的应对
   
  不应因高钾血症而拒绝使用MRA，可以通过以下方式应对：向患者提供膳食钾教育、在eGFR<30 mL/min的患者中，增加长效袢利尿剂的使用，和/或使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（可减少MRA相关的高钾血症）。如果这些应对措施无效/失败，或有证据表明血清钾>5.5 mEq/L，则应给予钾结合剂（Patiromer或环硅酸锆钠），以维持治疗。
   
  TRH治疗的临床探索
   
  多项探索TRH治疗的相关研究正在进行中，相信在不久的未来将会出现更有效、耐受性更好的治疗药物：
   
  ➤在一项针对III B/IV期CKD的II期试验中，89%的患者符合TRH的定义，Ocedurenone（非甾体MRA）治疗患者SBP较安慰剂降低了10 mmHg，且耐受性良好，因高钾血症或任何与性相关的副作用而停药的发生率低。
   
  ➤有研究表明，醛固酮合酶抑制剂（如Baxdrostat）有助于降低TRH患者的SBP，且耐受性良好。但Baxdrostat尚未在III b/IV期CKD患者中进行评估，因此，与非甾体类MRA相比，其安全性和获益/风险仍有待确定。
   
  小结
   
  TRH患者CV事件的发生风险和原发性醛固酮增多症发病率增加，醛固酮升高的TRH患者预后不佳，TRH治疗涉及控制血压和预防醛固酮介导的不良效应。
   
  MRA可有效降低TRH患者SBP，减缓CKD向ESKD的进展，并降低CV风险，不应因高钾血症避免使用MRA。