投递稿件烧伤创面处理研究进展

发布日期:2008-12-21 来源:中国健康世界网 作者: 编辑员 网友评论 0点击查看
  • 核心提示:烧伤创面处理研究进展的详细介绍、疾病病因、诊断、症状,及烧伤创面各种疾病的检查治疗、护理、预防保健的知识,还有创面用药方法及烧伤创面处理的简述等。
  • 烧伤创面处理研究进展: 烧伤创面处理贯穿烧伤治疗全过程如何有效地进行创面处理是烧伤治疗成败关键烧伤创面是烧伤治疗之根本烧伤后感染、脏器损害等并发症发生皆主要因创面存而引起尤其大面积深度烧伤患者自体皮源缺乏如何及时、有效地处理创面促进创面愈合最大限度地恢复功能直是烧伤研究热点近20年来随着分生物学、细胞生物学不断发展特别是医学材料、组织工程学和干细胞等方面研究不断深入创面处理和创面愈合整体研究水平得到极大提高
    1烧伤创面与感染、炎症反应及脏器损害关系
    全身感染是目前严重烧伤患者主要死亡原因之细菌主要来自创面烧伤创面存大量毁损及失活组织是细菌繁殖良好场所可导致全身侵袭感染烧伤后创面和痂下细菌迅速与日俱增有研究表明烧伤6h后创面即可有大量细菌繁殖并开始侵入皮下组织;伤后8h细菌已侵入淋巴系统;伤后5d以内每克烧伤组织细菌数量可高达103~105以上;伤后1周烧伤痂下每克组织菌量大108者约为11%;第2周可达55%;第3周可高达75%如任其发展可迅速发展成侵袭感染为构成MODS创造条件
    皮肤组织经烧伤后可释放TNFα等炎细胞因并产生种脂蛋白复合物物质“烧伤毒素”对多种脏器组织细胞均具有直接损害作用;烧伤坏死组织尚可激活巨噬细胞、淋巴细胞及中粒细胞等炎细胞释放氧自由基、溶酶体酶、白三烯及细胞因等对组织细胞有损害作用介质
    烧伤后由微血管通透增加痂下水肿液可迅速聚积烧伤坏死组织释放产物如“烧伤毒素”及炎症介质、细胞因聚集痂下水肿液中并通过水肿液回吸收而进入全身血液循环我科对痂下水肿液进行较为系统研究发现创面细菌和肠道等内源细菌可伤后第1天迅速移位痂下水肿液中痂下水肿液中富含具有毒中分肽类物质、内毒素、TNFα及IL-8等痂下水肿液可抑制体外淋巴细胞增殖反应激活炎细胞表达和释放黏附因和细胞因启动炎细胞失控细胞因释放;损伤体外培养内皮细胞和肝细胞诱导肝细胞凋亡和坏死;诱导大鼠发生全身炎症反应综合征和肺肝肾等多脏器损害提出痂下水肿液是烧伤后机体内重要“贮毒库”通过痂下水肿液回吸收可触发全身炎症反应和脏器损害烧伤后应尽早去除
    2烧伤创面处理与功能维护
    为解除严重烧伤患者受到遗留失活细胞损害应尽早伤后及时清除烧伤皮肤坏死组织给予良好覆盖使开放创面变成闭合创面大面积深度烧伤应尽早进行大面积切痂植皮已被烧伤界学者所公认提出“休克期切痂”及“早期全切”观点大量临床研究表明患者伤后经短时间有效抗休克处理对血流动力学进行严密监测积极抗休克维持有效循环血量即可休克期内切痂甚至伤后2h内即行切痂“休克期切痂”及“早期一次全切”烧伤早期尽可能清除深度创面坏死组织并进行皮肤移植能显著减少休克期大量血液成分渗出降低患者营养消耗和全身侵袭感染发生率预防和减轻脏器功能损害缩短创面愈合时间减轻患者经济负担提高治愈率但应根据烧伤面积、深度以及烧伤部位不同选择适当切削痂方法临床上分浅切痂和深切痂深Ⅱ度创面可采用浅切痂即切痂至浅筋膜层保留皮下大量淋巴管和毛细血管网;而深切痂则切至深筋膜层此层界线清楚止血较彻底创基局部血运好移植皮片易成活有临床研究显示对深Ⅱ度创面伤后24h内削痂可阻止创面进行加深促进生长因局部释放加速创面愈合大面积偏浅深Ⅱ度创面残存附件中仍存有细菌创面较Ⅲ度创面更易溶痂和发生创面感染时期更早更快我们也尽早削痂植皮值得注意大面积烧伤削痂未能清除大量痂下水肿液水肿液回吸收后炎症反应可能较切痂明显须积极应对
    为维护烧伤患者的功能进行大面积切削痂时可根据烧伤患者创面大小选择自体皮移植方式目前小片状自异体混植或异体皮开洞嵌植自体皮因需分期分批切削痂已较少应用异体皮加自体微粒皮移植被广泛认同维护大面积深度烧伤患者关节功能减少关节畸形发生应尽可能行大面积切痂微粒皮移植时四肢关节尤其是双及双足部位应用大张自体中厚皮或刃厚皮烧伤总面积50%以下患者自体皮源丰富采用大片自体皮移植也是可行的异体皮排斥近年随移植免疫学的发展发现未成熟树突状细胞不表达或低水平表达B7移植术前给予供者源的未成熟DC其细胞表携带有供者抗原而又缺乏B7分当它与受者体内T细胞结合后不但不能激活T细胞反而导致抗原特异T细胞不应答使受者特异地对供者抗原不应答从而建立移植耐受;未成熟DC与异基因皮肤联合移植能成功诱导耐受延长异体(异种)皮肤的存活时间随着转基因技术水平的提高及对DC移植免疫中作用机制的进一步研究体内外诱导大量未成熟DC将可能应用烧伤临床从而避免大面积烧伤异体皮覆盖后的免疫排斥
    3促进创面早期愈合
    随着基础研究的发展们对伤口(创面)愈合调控机制的认识不断深化促进创面愈合理念不断更新
    3.1生长因自20世纪60年代发现生长因以来现已相继发现多种生长因们调控创伤修复的各阶段创伤修复中起关键作用涉及创面修复的主要生长因有碱成纤维细胞生长因、表皮细胞生长因、转化生长因-β、血小板衍生生长因和胰岛素样生长因它们趋化、合成和增殖分化方面发挥各自的作用目前临床应用最多的有碱成纤维细胞生长因和表皮细胞生长因研究显示其具有良好的促进创面愈合效果
    3.2干细胞与创面愈合干细胞是来自胚胎、胎儿或成的一类具有长期自我复制和多向分化潜能的特殊细胞分为两大类即胚胎干细胞和成体干细胞表皮干细胞是皮肤组织特异干细胞是皮肤及其附属器发生、修复、改建的关键源泉毛囊隆突部含有丰富的表皮干细胞表皮基底层1%~10%的细胞为表皮干细胞表皮干细胞增生存其遗传信息可以传代给代细胞因此其可以作为基因转移的靶细胞皮肤移植后转移基因大部分角质细胞中可望持续表达从而为实现创面由解剖修复到功能修复提供新的策略目前对表皮干细胞的分离、鉴定、标志物的选择、表皮干细胞与毛囊和汗腺再生的关系及表皮干细胞的来源方面均进行较多研究
    3.3基因治疗将促进组织愈合的一些生长基因导入参与修复的组织中使其一定时间内高效地表达局部释放适量的特异的治疗蛋白质从而克服以往治疗的缺陷可达到促进创面愈合的目的研究发现60%TBSAⅢ度烫伤大鼠皮下注射胰岛素样生长因Ⅰ(IGF-Ⅰ)基因的cDNA组织再生与再上皮化速度明显加快;将血管内皮生长因对皮肤替代物中成纤维细胞进行基因修饰后可见真皮中血管数量增加再血管化时间缩短
    3.4组织工程随着组织工程技术的发展研制工皮肤替代物的报道逐渐增多尤其是通过组织工程技术研制不同类型的工皮肤有些已美国率先应用临床目前主要有工皮片(表皮类似物)胶原和(或)其基质构成的工真皮替代物和由表皮和真皮构成工复合全层皮肤近几年单纯表皮类似物研究不多脱细胞真皮基质(ADM)、工真皮、复合皮及组织工程皮肤等创面覆盖物的研究是烧伤外科界的热点
    工真皮方面最早由Burke和Yannas等设计内层由牛肌腱来源的胶原纤维和硫酸软骨素构成多孔支架外层则为起表皮作用的硅胶膜构成的真皮替代品目的是让其创面上充当支架便真皮层的再生外层的硅胶膜一般移植2~3周后由自体皮片来替代可用全层皮肤缺损创面代表产品主要有Integra和Dermagraft系列已成功应用临床工真皮的主要作用是作为临时替代物覆盖伤口等待伤口愈合后再行皮片移植感染费用昂贵;要进行二次术使用自体表皮覆盖真皮;自体表皮角化细胞膜片不易黏附新生真皮基质上;牛胶原可能刺激宿主的免疫应答理想的皮肤替代品应该是能够将所缺失的真皮和表皮层同时修复就是所谓全层复合皮肤复合皮肤应包括位表层的表皮细胞和位真皮层的成纤维细胞两种细胞成分Apligraf是美国FDA批准的一种应用临床的含有体活细胞的皮肤替代品由上下两层(模拟表皮和真皮)即细胞和结构蛋白构成已应用覆盖烧伤创面国内研制的此类产品已进入临床试验
    3.5高氧治疗任何创面均有程度不等的缺氧表现高氧治疗可显著改善组织低氧状态而且高氧治疗除能纠正缺氧外氧与生长因还可相互作用高氧可成为细胞间信号转导的基因功能的调节者近年来国内学者报道烧伤治疗中应用高氧溶液可保护脏器功能我们利用含氧喷雾冲洗器治疗烧伤创面也发现其能有效控制创面感染促进创面愈合
    3.6中医中药中药制剂如地白忍煎剂临床治疗显示其可促进角朊细胞增殖和Ⅱ度愈合本期专题报道中的鸸鹋油可抑制创面细菌生长减轻烧伤创面炎症反应促进创面的愈合


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