投递稿件烧伤治疗进展的回顾和展望

发布日期:2008-12-21 来源:中国健康世界网 作者: 编辑员 网友评论 0点击查看
  • 核心提示:烧伤治疗进展的回顾和展望的详细介绍、疾病病因、诊断、症状,及烧伤治疗各种疾病的检查治疗、护理、预防保健的知识,还有危险化学品烧伤的紧急处理及烧烫伤急救中的“误区”的简述等。
  • 烧伤治疗进展回顾和展望:  、概述
    黄褐斑防治
    孕期保健小知识
    妊娠护理与保健(1)常见妊娠疾病(1)


      烧伤治疗学是外科学较年轻分支它是研究和治疗由热力、化学物质、光、电以及放射线等对体皮肤或粘膜及其深部组织如肌肉、骨、关节甚至内脏器官损害门临床学科因为皮肤是身体最大器官旦遭到严重烧伤就会使其重要保护身体内环境稳定功能受到破坏或丧失并导致体发生系列“应激”反应产生全身病理生理、生物化学、免疫、代谢等一系列复杂改变可造成全身各内脏和系统不同程度功能、代谢和形态上变化从而引起烧伤病出现诸如休克、感染、多器官功能不全等危及生命严重并发证所以说严重烧伤不单纯是一种局部损伤而是一种全身疾患
      烧伤无论和平时期和战争时期都是常见创伤一般以热力烧伤(包括热液如水、汤、油等、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属或塑料液体和固体如钢水、钢锭或高温塑料等)为主随着现代工农业生产技术发展化学和电烧伤亦呈增多趋势森林火灾、易燃易爆物燃烧爆炸、公共场所失火及现代战争均可造成成批伤员据第三军医大学烧伤研究所报告该所1986~1990年烧伤门诊数和住院病数推算每年百万中约有5000~10000烧伤战争时期烧伤发生率则更高
      烧伤严重程度与以下因素有关:1.烧伤面积2.烧伤深度3.烧伤部位4.烧伤原因5.病年龄6.病体质状况7.有无合并伤(如呼吸道损伤)或中毒等其中最重要是烧伤面积和深度当然几种因素又相互有关联和影响临床诊断和治疗过程中应全面予以考虑和处置
      烧伤面积估计是指烧伤范围占全身体表面积百分数我国一般采用经实测中国体表面积而建立“中国新九分法”来表示烧伤深度分类方法则较多我国传统惯用“三度四分法”;烧伤湿疗法(MEBT)倡用“三度六分法”同时为便成批伤员收容、组织抢救、及组织力、物力安排根据烧伤面积和深度以及有无合并伤等情况我国也制定烧伤严重程度中国分类法即划分为轻度、中度、重度和特重度四类
      烧伤局部组织病理变化按局部损伤程度不同层次将其划分为类似同心园状区带即:1.中心为凝固坏死带;2.周围为毛细血管淤滞带3.外围为充血带其中淤滞带代表部分组织损伤属“间生态”状态充血带和淤滞带组织主要改变是毛细血管通透增加和扩张;血流缓慢和容易发生微血管拴塞;使局部组织缺氧并造成对全身影响因此如何阻止和改善淤滞带和充血带的病理生理变化及其对全身的影响使其尽快的恢复并达到生理的修复状态而不是向更深或更坏的病理变化发展对淤滞带而言是十分关键的问题种认识出发烧伤的局部处理除要重视防治感染外重视对淤滞带病理变化的防治并使之达到尽快的恢复和生理愈合才能有利对烧伤损害的防治
      烧伤引起的一系列全身复杂的病理生理变化就整烧伤的临床过程而言表现为以烧伤的组织损害为一方机体的防御和修复为另一方形成贯穿烧伤整病程始终的矛盾对烧伤临床的过程大致分为四期:1.体液渗出期(又称烧伤休克期或复苏期)2.急感染期3.修复期4.康复期事实上以上四时期的划分是相对的并不能完全截然分开分期的目的掌握烧伤病程发展的一般规律处理各期的主要矛盾和并发症和增加临床工作的预见和主动以指导临床工作的展开
      二、进展的回顾
      祖国医学对烧伤的治疗和研究历史悠久公元三世纪晋代葛洪〈肘后方〉(公元341年)和晋末〈刘涓鬼遗方〉(公元483年)中已有治疗水火烫伤的记载所用药物及治则特别是内外兼治、辩证施治的观念迄今仍有一定的实用价值几千年来形成我国独特的医学哲学思想和医学体系西方出现有关烧伤的文献为《烧伤外科病理和治疗册》(Billroth1878)经过百多年来的发展特别是二次世界大战以来对烧伤休克感染创面处理植皮并发症以及烧伤引起的全身病理生理改变等逐步积累丰富的经验使烧伤的局部和全身治疗有很大的进步我国自1949年解放后长期贯彻“中西医结合”的方针政策1958年上海二医附属广慈医院成功抢救严重烧伤总面积89.5%其中Ⅲ度烧伤达23%的钢铁工邱财康并向全国进行经验流和推广舆论传颂为医学奇迹(当时烧伤总面积50%以上的病例难以治愈)从此我国烧伤医学全国各地得到重视全国和全军涌现出许多烧伤专业组;科;研究所和中心等常年从事烧伤治疗研究的专业队伍1985年中华医学会成立烧伤外科学会并创办专业期刊《中华整形烧伤外科杂志》通过不断的学术流和研究积累不少具有我国特点的治疗经验80年代以来各地治愈特大面积烧伤和广泛的Ⅲ度烧伤达80~90%的病例已不罕见
      自1987年以来中国烧伤创疡科技中心徐荣祥教授创立的“烧伤湿医疗技术“(MEBT)由国家科委公布为国家重大科研成果并由卫生部向全国推广十余年来取得迅速的发展各临床应用单位获得的治疗效果和研究成果1989年出版《中国烧伤创疡杂志》向国内外发行并经常举办专业医师培训学习班和每二年举办一次全国学术经验流会历届还评出90%以上烧伤面积的“烧伤康复明星”病例进行验证1996年中国中西医结合学会领导下成立我国中西医结合烧伤专业委员会的学术组织到目前为止世界上已有30多国家先后引进和应用此项新技术获得理想的疗效国际上产生深远的影响说明我国烧伤的临床治疗水平处世界前列现将主要进展简介
      1.关休克期输液
      无法改善烧伤后血管通透增加一造成烧伤休克的主要因素的情况下当前防治烧伤休克的主要措施仍是静脉输液国外曾总结许多输液公式50年代出现Evans公式继而Blook'S公式;60~70年代出现Parkland公式继而有改良Blook's公式还有高渗盐溶液公式、胶体公式等实践证明些公式都有一定的合理和临床效果表现临床上烧伤休克造成的死亡率明显减少我国较常应用的公式为上海公式及重庆公式等都属胶体和晶体并重的公式只是输液总量和比例与国外公式小有不同一般胶晶体的调整系数采用1.5来计算70年代以来国外Parkland公式认为输液需要扩张整细胞外液才能维持血容量而细胞外液主要为含钠离的溶液因此伤后第一24小时输入含钠的晶体液进行扩容更为合理但是近年来许多学者又提出单纯输入晶体液有使病负荷过大发生低蛋白血症和组织水肿难以消退增加感染易感的弊端仍主张第一24小时内适量补给胶体较符合我国学者的观点我国学者认为应从烧伤治疗的全局考虑强调要求病应平稳和安全地度过休克期为以后治疗打下良好的基础
      近来MEBT的治疗实践中徐教授总结抗休克时应注意强心、保肾并发现输液量一般较上述我国胶晶型公式的量少提出可将调整系数由1.5改变为1进行计算同时提出尿量要求每小时每公斤体重以1毫升为基准来作为调节补液量及速度的依据可供采用烧伤湿疗法时参考
      2.关烧伤感染
      烧伤休克死亡率明显下降后烧伤创面感染及其所致的全身侵袭感染以及由此而造成体内脏器官的继发损害甚至造成全身多器官功能衰竭(SMOF)已成为烧伤病死亡的主要原因60年代以来除加深对毒血症;菌血症;败血症和脓毒症等防治知识和消毒隔离措施的研究外1964年Teplitz提出“创面脓毒症”(BurnWoundSepsis)的概念增强对创面感染的认识明确侵入创面每克正常组织的细菌数超过10的5次方并有明显的全身炎症体征即使血培养阴亦可诊断存全身侵袭感染—烧伤创面脓毒症治疗措施上强调局部和全身并重从而加强局部抗菌抑菌外用药的应用和发展自70年代以来提出并证实肠道细菌易位学说认识到烧伤后休克和免疫力明显低下的情况下肠源感染的发生不容忽视应及时注意采取防治措施近年来从分水平对炎症细胞如巨噬细胞粒细胞等炎反应细胞和炎介质如细胞素等的研究和发现改变一些传统的对它们功能概念的看法如炎细胞的分泌功能;炎介质的调理和过度反应以及对全身炎反应综合征(SystemicInflamatoryResponseSyndrom)等的认识都关系到临床上对烧伤感染的判断及防治尚需进一步研究
      MEBT强调创面与全身反应的整体辩证关系认为与创面及全身反应密切相关的重要的决定因素与炎介质、细胞因等的反应失调有关应注意予以调节并认为MEBT所应用的主要药物MEBO对些因素具有调节和抗毒作用特别是MEBO中所含主要成分β-淄固醇的作用值得进一步研究和深讨
      3.关创面外用药
      由创面的存是烧伤的主要问题正确的创面处理十分重要祖国医学历来重视创面外用药的应用据不完全统计各种用创面治疗的处方不下数千种现代医学自60年代提出“创面脓毒症”的概念以来西医也重视和发展局部外用药的应用主要是抗菌的外用药诸如碘胺类金属盐类抗生素类喹诺酮类及有机磺制剂等其中使用最广的当属磺胺嘧啶银它的抗菌作用对控制创面感染虽有显著效果但对细胞的活亦有一定的损害作用特别是使用高浓度的磺胺嘧啶银糊剂或混悬剂有使创面损害加深之嫌
      MEBT应用为另一种类型的烧伤外用中药是一种温差型基质的制剂“湿润烧伤膏”(MEBO)它虽无直接的杀菌抑菌的实验室效应但微生物学研究证实其可使细菌的繁殖和毒力发生变异同时具有保护创面恢复淤滞带的变化改善局部血循环通畅引流等作用从而不但具备控制局部感染的能力而且具有保持创面湿润有利烧伤创面生理愈合的综合作用自1989年经卫生部推广许多医院应用后据《中国烧伤创疡杂志》多篇报告临床取得很好的控制感染的效果改变创面外用药只注重杀菌抑菌效果忽视创造一有利生理自行修复愈合而不利微生物繁殖的环境的综合治疗的概念
      4.关深度烧伤的早期切削痂
      以往由各种条件的限制只提倡对15~20%以下的较小面积的深度烧伤可进行焦痂切除和及时植皮治疗1962年我国上海广慈医院烧伤科首先应用大面积Ⅲ度焦痂切除 大张异体皮打洞嵌植小片自体皮的方法救治特大面积Ⅲ度烧伤成功以后随着术方法的改进和切痂保痂等方法的比较研究又提出分期分次切痂削痂剥痂和酶脱痂等以及采用异种皮(猪皮)替代同种皮等不同的方式方法经过国内外不断的实践和发展许多大面积Ⅲ度烧伤病切痂的治愈率较传统的治疗有明显提高是为近30多年来对大面积Ⅲ度烧伤治疗的重要进展近来我国又进一步提出休克期进行切痂的探讨值得密切注意其临床效果对深Ⅱ度特别是功能部位的烧伤主张采用早期削痂及时植皮的方法但往往由深度难以正确判断而有误伤正常细胞和组织之弊
      MEBT由其注重烧伤创面生理的自然的愈合修复机理对凡有自然愈合条件的深Ⅱ度、混合度烧伤均不主张切(削)痂对有明显坏死组织的深度烧伤创面主张采用药刀结合的“耕耘疗法”以加速去痂并强调MEBO的脱痂及通畅引流作用能保护有活力的细胞和组织达成生理的愈合特别是对深Ⅱ度烧伤临床上已取得良好的治疗结果
      5.关创面的覆盖
      尽快消灭创面是烧伤治疗的根本应用各种自体皮肤移植技术是大面积深度烧伤目前唯一的消灭创面的方法更充分的利用自体皮有限的资源近30余年来发展并成功应用许多改进取皮和植皮的方法如利用头皮多次供皮;网状切皮机的应用;异体皮网状开窗自体皮嵌入或滴入自体皮浆/自体上皮细胞悬液的混合移植;自体微粒皮肤移植;自体表皮异体真皮皮浆混合移植;异体表皮真皮间自体皮浆移植以及应用免疫抑制剂延长异体皮存活时间逐步用自体皮替代等异体(种)皮的保存方面也发展液氮储皮;低温储皮制作戊二醛皮幅照皮等皮库供应技术80年代以来培养皮技术也有较快的发展已有不少临床应用的报告如自体上皮细胞 培养真皮复合移植;自体上皮 异体(或异种猪皮)真皮合成移植以及去细胞真皮的应用等同时各种创面保护覆盖物亦有长足的发展利用生物材料方面有胶原膜;羊膜;甲壳胺膜;动物的腹膜等;合成材料方面有各种工皮的品种如Biobrane,Opsite工皮7号硅胶膜等些都各有其临床适用的保护创面的作用
      MEBT强调MEBO药物创面上形成很薄的纤维蛋白膜起到保护创面作用不需用创面覆盖物对确无皮肤成分的较大肉芽创面亦主张及时植皮消灭创面同时MEBO更具有促使植皮生长成活的作用
      6.关烧伤免疫疗法
      重建烧伤后受损免疫功能恢复机体防御功能是全身治疗的关键环节目前尚处实验阶段具有发展前景的有(1)提高和促进免疫功能如胸腺素(TP-5)可使抗体形成细胞明显增多使中粒细胞和巨噬细胞的杀菌功能和血清的调理有所恢复(2)拮抗免疫抑制物如布洛芬咪唑消炎痛甲氰咪呱维生素E硝酸铈等都有一定的效果(3)细胞因治疗如应用IL-1可使受损的细胞介导免疫功能恢复IL-2和消炎痛同时给予可使死亡率明显降低γ-干扰素与抗菌素合用可增强抗金葡菌的能力肿瘤坏死因与抗菌素合用可降低对感染的易感(4)短缺物质的补充如补充纤维结合蛋白可改善受损的吞噬清除功能输注新鲜冰冻血浆可补充免疫球蛋白和补体利抗感染如微量元素锂、锌、硒等如有缺乏亦应补充(5)近年来研究发现多种中药具有免疫调理作用如我院应用的“金蒲银蛇汤”实验证实有增强机体免疫功能作用
      7.关烧伤病营养
      严重烧伤常伴有超高代谢负氮平衡加上组织分解蛋白丢失能量消耗增加等而常使病人全身处营养不良衰竭状态不利机体对感染的防御也不利免疫能力的恢复更不利创面组织的修复和愈合因此合理的营养支持是贯穿整烧伤治疗的根本措施如国内第三军医大学和北京积水潭医院均提出适合国人体质和饮食习惯的计算公式和方法并提倡以胃肠道为主辅之以静脉营养必要时可选择应用中心静脉营养的主张并提出如休克期度过平稳胃肠情况较佳者尽可能给予早期肠道营养以利维持肠道粘膜质量降低分解代谢和预防肠源感染
      8.关高压电烧伤
      30多年来电烧伤发生和发展的理论机制上有更清楚的研究和对高压电烧伤的治疗国内外都主张应积极早期清除坏死组织清创时如发现主要血管有栓塞可及时采用血管移植术来挽救肢体我国北京积水潭医院治疗腕部电烧伤时采用血管移植术替代栓塞的动脉获得很好的疗效对清创后深而广泛的软组织暴露的缺损创面及时采用各种轴形皮瓣肌皮瓣复合组织瓣甚至游离皮瓣肌皮瓣等进行移植修复有利保护和保存受损伤的间生态组织和降低电烧伤的截肢率
      9.关吸入损伤
      虽然损伤的轻重程度上可有不同但损伤严重者往往难救治是影响烧伤死亡率的重要原因之一近30年来对此进行较深入的研究对早期缺氧通气功能及换气功能的变化早期肺水肿及其发生机制都有较清楚的诊断方面发展胸部Xe连续闪烁摄影肺扫描纤维支气管镜及肺泡灌洗液的检查肺功能检查及血气分析等提出较明确的临床分类和分期治疗方面提倡早期施行气管切开完善呼吸机机械通气的应用发展清除分泌物和灌洗技术以及先进的体外膜氧合器(ECMO)应用等明显提高对吸入损伤的救治水平
      10.关烧伤康复问题
      随着医学模式的发展烧伤病人痊愈后的心理、功能和生活质量等都已提到烧伤诊疗的议事日程中国内外学者都提出我们不仅要挽救病人生命而且要注意病人治愈后的生命质量康复治疗不仅是修复后期帮助病人锻炼肢体功能或进行理疗、体疗等而且应该从治疗一开始就注意精神和功能两方面进行医疗服务尽量做到使病人不残废少残废或残而不废身残志不残伤愈后步入正常社会生活因此需要心理医生和康复医生以及整形外科医生参与烧伤的治疗工作是今后发展的必然
      三、未来的展望
      随着世界基础医学生物学和基因研究的不断进展和多学科间的相互渗透以及专科队伍的不断壮大烧伤领域加强有关的临床基础研究从而带动医疗高新技术发展进一步降低烧伤残废率和死亡率提高我国烧伤治疗和科研的现有水平已是大势所趋同时中西医结合治疗烧伤方面创造具有我国特色的中国烧伤医学更是责任重大是一项有希望造福人类的事业现展望今后的重要研究课题如下:
      1.新的诊断和分类方法的研究
      目前传统的对烧伤损害分度和面积计算的方法仅是用肉眼参照经验的方法施行既无统一客观的标准而且误差也大并容易造成对严重程度和治疗效果估计方面的争论国内外利用现代科技段如超声热图红外线电针组织染色等方面已有所探索和成绩再加上不断发展的电脑的帮助记录和计算寻找出科学客观而统一的诊断烧伤深度和面积的标准方法应是可能的例如MEBT根据烧伤创面生理修复的过程提出采用烧伤深度的三度六分法就需要有客观的软件和硬件辅助当然也还需要一不断实践统一认识的过程和考验的时间
      2.抗烧伤早期血管通透的研究
      烧伤早期的病理生理变化的研究已经取得很大的进展明确烧伤后毛细血管通透增加大量血浆样液体渗出是造成血容量下降引起烧伤低血容量休克和水肿的主要原因引起些改变的通透有组织胺五羟色胺缓基肽前列腺素氧自由基血小板激活因溶酶体酶纤维结合蛋白及球蛋白通透因因此理想的防治烧伤体克的措施应是改善毛细血管通透停止或减少体液外渗国内外多年来已方面进行着工作如国外经H2受体抑制剂抗渗作用的探索以及我国对中药减少烧伤白鼠体液外渗的研究等随着分生物和基因技术的深入研究发现抗血管通透因作用的抑制或对抗剂改变当今烧伤休克的传统输液治疗方法应是可以预期的
      3.人工皮或仿生皮肤的研究
      为解决自体皮肤来源不足的问题创面永久和暂时覆盖物的研究正方兴未艾各种人工皮人造皮生物敷料加工的异体(种)皮等以及仿真复合皮等生物组织工程技术的发展前景具有较高的商业市场价值估计会不断的有较合乎理想的“人造皮肤”出现以供临床选用最近美国威斯康星大学JamesThomson研究小组证实人体内的干细胞可分化生长成为具有特定功能的细胞例如肝细胞、皮肤细胞等因而医学生物工程方面具有突破的意义也为人类的皮肤移植以及器官移植技术临床上开辟人类梦寐以求的希望值得关注
      4.创面治疗的研究
      由烧伤局部损害三区带的划分对烧伤微血栓的形成及演变有较统一的认识近年来较重视避免促使微血栓形成的治疗措施如不主张使用加热干燥的刺激强的化学药物等但如何使创面符合人体生理环境中促使受损害的组织和细胞复苏及生长愈合并防止继发损害的发生已成为研究的方向90年代我国卫生部提出的“十年百项成果推广计划”中首批向农村和基层推广的“烧伤湿润暴露疗法(MEBT)”正取得值得关注的临床效果并已具有一定的国内及国际影响加强与提高方面的研究水平将会促使我国烧伤创面的治疗技术有新的进展

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