首部《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》重磅

• 国际糖尿病：正如您刚才所说“我国DKD患病率高，危害大，知晓率低”，目前我国乃至全球糖尿病合并慢性肾病的控制现状仍不太乐观。能否分析梳理一下造成这种局面的原因有哪些？

  A

  李启富教授：主要受目前糖尿病本身诊断率、治疗率、达标率不理想的影响。一方面血糖、血压控制欠佳自然造成DKD患病率攀升，另外国人的生活习惯如钠盐摄入过多、保健品的使用、食品污染等也是加重肾脏负担和/或造成肾脏损伤的并行原因。遗传在DKD的发病过程中也扮演重要角色。目前我国对于糖尿病筛查做的比校晚，很多医院甚至无法完成尿白蛋白检测，很多患者发现DKD时已经错过了治疗的最佳时间窗。我们建议2型糖尿病一经诊断就应该进行糖尿病肾病的筛查。不管是糖尿病还是DKD一定要遵照指南来进行疾病管理。

  Q

  国际糖尿病：《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》作为中国首部DKD防治指南重磅发布，请问您如何看待本指南的意义？本版指南主要对哪些方面进行了更新？

  A

  李启富教授：制定新指南目的是：强化对DKD的认识和重视；规范定义、诊断标准和流程；重视DKD的防治。

  新指南具有以下5个特点：（1）突出临床实用性；（2）充分纳入DKD领域的中国证据；（3）重视早期筛查；（4）强调规范化综合管理的重要性；（5）注重新型抗高血糖药物在DKD治疗中的作用。尤其是近年来关于糖尿病、DKD的国内外证据层出不穷，新型降糖药物不断上市，我们需要适合中国人的纲领性文件指导广大医生、患者来管理DKD。

  Q

  国际糖尿病：RAAS抑制剂是目前治疗糖尿病合并慢性肾病的常用药物之一。近年来，针对慢性肾病的治疗有很多新药研发，其中包括SGLT2抑制剂。您如何看待这两类药物在治疗糖尿病合并慢性肾病方面的作用？

  A

  李启富教授：DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干预。重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄入过多。良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键。对伴高血压的DKD患者，ACEI或ARB类药物治疗可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件。对不伴高血压的DKD患者，尚无证据显示ACEI或ARB类药物可带来肾脏终点事件（如ESRD）获益。因此，DKD患者亟需更好治疗手段。

  SGLT2抑制剂，除降糖外，还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益。多项随机对照研究发现SGLT2抑制剂在合并心血管高风险或心血管病的2型糖尿病患者中使用不仅减少心血管事件（主要终点），而且它们可使肾脏终点事件风险下降39%~47%（次要终点分析）。

  Q

  国际糖尿病：从作用机制来说，卡格列净通过抑制肾脏SGLT2，减少肾脏葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，24小时排糖量高达100g。在临床研究证据方面，CANVAS研究表明卡格列净有肾脏保护作用，而首个以肾脏硬终点作为主要终点的CREDENCE研究中期分析时提前达到了预设疗效终点，并将于今年4月15日在世界肾脏病大会上公布结果，卡格列净将成为全球首个肾脏硬终点获益的降糖药。据此，您如何评价卡格列净在肾脏保护方面的优势和应用前景？

  A

  李启富教授：CANVAS研究结果使我们看到卡格列净独立于降糖之外，心血管获益颇丰，此外这个研究对于预设终点的亚组分析还观察到：与安慰剂相比卡格列净能够持续降低蛋白尿、延缓蛋白尿进展、逆转蛋白尿分级、降低肾脏复合硬终点事件（肌酐翻倍、ESRD、肾脏疾病死亡）发生风险。

  另外，以肾脏结局作为主要终点进行的CREDENCE研究纳入了2型糖尿病合并CKD患者（eGFR 30-90ml·min-1·1.73m-2），在中期分析时就已提前达到了预设的疗效终点（即ESRD、血清肌酐翻倍、肾脏或心血管死亡的复合终点），证实卡格列净是首个具有降糖以外的肾脏硬终点获益的降糖药。这一结果是史无前例的，无疑将给DKD治疗带来新希望。

  最后，CREDENCE研究设计入选的是经RAAS抑制剂治疗达最大耐受剂量的DKD患者，目前已经提前达到了预设终点。我们推测因为RAAS抑制剂和SGLT2抑制剂在发挥肾脏保护作用时的作用靶点不同，RAAS抑制剂扩张出球小动脉，SGLT2抑制剂有收缩入球小动脉的作用，二者在机制上或可互补，从而降低肾小球内压，减少内皮功能的损伤，进而减少尿蛋白等肾脏保护作用更显著。希望这个研究能给未来DKD的科研和治疗提供一个方向，突破现有治疗的瓶颈。

  总结: