甲状腺疾病诊治中的过错防范建议

• 甲状腺疾病诊治中的过错防范建议 

  
  

  常见甲状腺疾病包括单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。治疗手段既包括内科药物治疗，又包括外科手术治疗。药物治疗特别是抗甲状腺药物常发生粒细胞减少的不良反应，手术治疗又易导致甲状腺功能减低。无论从技术上还是沟通上，都对临床医务人员提出了较大的挑战。本文通过个案简析，总结了甲状腺疾病诊治中的过错防范建议，希望能为临床医务人员提供借鉴，减少医疗纠纷的发生。

  案例回顾

  女性患者，48岁，xxxx年3月2日因“发现颈前肿块20年”入住医院，入院诊断：右侧甲状腺腺瘤。3月3日行“右侧甲状腺腺叶切除术”，3月5日病理诊断：（颈部）桥本甲状腺炎，3月12日出院，出院诊断：右甲状腺腺瘤。8年后，10月29日，因“左颈前肿块6年”再次入住医院，入院查体：神志清，精神可，颈前见一弧形手术瘢痕，长约8 cm，颈前见一肿瘤突出8 cm×6 cm，触之质偏硬，表面欠光，界欠清，随吞咽上下移动，无压痛，气管偏右。入院诊断：左侧甲状腺肿瘤，补充诊断：左桥本甲状腺炎，10月31日全麻下行“左甲状腺大部切除术”，术后给予输液、止血等对症治疗，术后病理诊断：（左）桥本甲状腺炎。11月4日患者出现双手抽搐，予以静脉滴注葡萄糖酸钙5 g，口服葡酸钙片2片，肌注安定10 mg，症状有所缓解。查血钙1.6 mmol/L。11月13日出院，嘱其到当地诊所静脉注射葡萄糖酸钙、口服优甲乐等，定期复查。次年1月4日患者因“甲状腺术后2月余，抽搐1小时”再次入住医院。入院查体：神志清，精神可，颜面部见明显出汗，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈部见一横形手术瘢痕，愈合好，双肘屈曲，双手握拳，双上肢肌张力增高，肌力检查不合作，双下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，未见抽搐。初步诊断：甲状腺瘤术后、低钙血症。入院后予输液补钙等治疗，查血钙1.49 mmol/L。1月10日出院，嘱其至当地诊所继续静脉注射葡萄糖酸钙，门诊复查。又过3年，1月13日患者到外院就诊，诊断：左甲状腺腺叶大部切除术后，原发性甲状旁腺功能减退症。6月10日患者至医院查血钙1.79 mmol/L。

  诊疗简析

  本例患者第一次由医方行“右侧甲状腺腺叶切除术”，手术指征明确，手术操作未见违规。第二次住院医方“左桥本甲状腺炎”诊断明确，因伴有气管压迫移位（向右后方），需手术解除压迫，故有手术指征。本例患者甲状腺第二次手术时，左甲状腺肿大明显，甲状腺粘连广泛，解剖较困难，手术难度较大，故患者术后出现甲状旁腺功能损害属手术并发症，临床上有时难以完全避免。但医方手术范围偏大，手术过程中及结束后没有仔细检查切除组织中有无甲状旁腺，造成患者甲状旁腺误切，存在一定的医疗过错。本例患者存在桥本氏甲状腺炎，客观上存在甲状腺功能减退的情况，也是导致患者目前状态的原因之一。

  防范要点

  上述案例为甲状腺疾病的手术治疗，外科手术是结节性甲状腺肿、甲状腺癌及甲状腺功能亢进症有效的治疗手段之一，但由于患者或手术医师的原因，导致在临床上引发的医疗纠纷时有发生。甲状腺疾病内科治疗时，抗甲状腺药物的不规范使用也易造成纠纷。此外，医患双方沟通不及时、不充分，也是纠纷产生的原因之一。在甲状腺疾病的诊治中，需注意以下几点：

  1.提高对常见甲状腺疾病的认识，重视抗甲状腺药物的不良反应，及时规范进行血常规监测。临床上违反用药常规主要表现在对血常规的监测不规范：抗甲状腺药物有大约10%的概率引起白细胞减少，严重者可发生粒细胞缺乏症。在治疗开始后的2~3个月内为高发期，血常规监测发现外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时就应当停药。故治疗前后应至少每周检查白细胞，发现白细胞减少时应先使用促白细胞升高药物。

  2.合理设计手术范围，避免损伤喉返神经。甲状腺疾病需外科手术治疗时，常面临手术范围的选择问题。甲状腺良性结节以及良性肿瘤的切除，尤其是病理诊断为桥本甲状腺炎时，手术范围应尽量保守，以松解局部压迫为主，避免在局部解剖结构不清、纤维粘连严重的情况下，盲目扩大手术切除范围。喉返神经多穿过甲状腺下动脉的分支之间，临床上易因手术处理甲状腺下极时不慎切断、缝扎或挫夹、牵拉喉返神经而造成喉返神经损伤，导致患者声带麻痹，出现声嘶、难以发声等临床不良后果。喉上神经损伤导致声音嘶哑、发声疲劳、声频范围降低等症状，然而在甲状腺癌手术中肉眼识别喉上神经外支存在诸多困难，多数外科医师在常规暴露和保护神经方面显得力不从心。术中神经监测具有识别喉上神经外支以及评价其功能完整性的潜能。甲状腺癌手术中常规显露喉上神经外支，辅助术中神经监测，可显著降低术后神经损伤发生率，提高手术安全性。

  3.重视对手术治疗风险的告知，术中更改术式应告知患方并取得其签字授权。甲状腺疾病的外科手术多以切除部分或全部甲状腺为手段，最常见的手术风险之一就是术后发生甲状腺功能减退症状。贯穿于整个治疗过程中的风险告知就显得尤为必要。对于术前未明确性质的甲状腺结节，常需根据术中冰冻病理切片报告的结果调整手术方案。对此，建议在术前谈话中就术中可能更改手术方案列为沟通内容并写入手术知情同意书；术中需更改手术方案时亦应向患者的授权委托人进行充分的告知，并取得其签字授权。