前列腺癌根治术后生化复发的挽救性

• 前列腺癌根治术后生化复发的挽救性
  
  

  1.研究背景

  前列腺癌根治术后生化复发的治疗方案有观察等待、内分泌治疗、挽救性放疗、挽救性手术等。选择最佳的治疗方案依旧是临床工作的难点。挽救性放疗是前列腺癌根治术后生化复发患者的主要治疗方案之一。既往的研究表明，前列腺癌根治术后生化复发，采用挽救性放疗能降低75%的远处转移的风险，减少20%的内分泌治疗的需求，并延迟长期内分泌治疗的时机。目前，挽救性放疗仍是生化复发的潜在性的治愈性治疗手段;但是单纯挽救性放疗后，仍有超过50%的患者在5年出现生化复发。因此，需要研究挽救性放疗联合短期内分泌治疗对前列腺癌根治术后生化复发患者的治疗效果。

  2.研究方法

  GETUG-AFU 16研究是一项来自法国的前瞻性、多中心，随机对照3期临床研究。该研究旨在探讨挽救性放疗联合短期内分泌治疗对前列腺癌根治术后生化复发患者的治疗效果。2006年10月19日至2010年3月30日，总计743例患者纳入了该研究。其中，373例患者接受了单纯挽救性放疗，369例患者接受了挽救性放疗联合短期内分泌治疗。该研究的主要观察指标(primary endpoint)是疾病无进展生存(progression-free survival,PFS,指生化进展和/或临床进展)。

  3.研究结果

  

  原文Figure 2: Kaplan-Meier estimates ofprogression-free survival

  <1>.截止2014年12月12日进行数据分析，中位随访时间是63月。

  <2>.随访期间:单纯挽救性放疗组，33%的患者出现疾病进展;挽救性放疗联合短期内分泌治疗组，仅18%的患者出现疾病进展。

  <3>.单纯挽救性放疗组，患者出现疾病进展的中位时间为22月;挽救性放疗联合短期内分泌治疗组，患者出现疾病进展的中位时间为32月。

  <4>.单纯挽救性放疗组，62%的患者5年无生化复发和临床进展;挽救性放疗联合短期内分泌治疗组，80%的患者5年无生化复发和临床进展(见上图所示的原文Figure2)。

  <5>.进一步将患者进行分层分析，将患者分为低危组(Gleason评分<8，切缘阳性，生化复发时psa倍增时间>6月，无精囊侵犯)和高危组(Gleason评分>=8，切缘阴性，生化复发时PSA倍增时间< p="">

  <6>.随访期间:单纯挽救性放疗组，5年总体生存率为95%;挽救性放疗联合短期内分泌治疗组，5年总体生存率为96%。

  <7>.挽救性放疗联合短期内分泌治疗的早期不良反应有:潮热和出汗。晚期不良反应主要为尿路症状以及性功能障碍。

  <8>.Multivariate analysis表明挽救性放疗后再次出现生化复发的危险因素有:挽救性放疗时的PSA水平>0.5ng/ml，切缘阳性，生化复发后的PSA倍增时间< p="">

  4.研究结论及临床意义述评

  由于缺乏高质量的RCT实验数据发表，2016EAU前列腺癌指南尚不推荐对前列腺癌根治术后后出现生化复发，无远处转移的患者常规进行早期内分泌治疗。

  2015，EAU前列腺癌指南委员会对2000年以来发表的相关文献进行了系统回顾(全文发表在Eur Urol 2015)。研究发现一些高危病人(如PSA倍增时间6-12月，Gleason评分>7)可能能从早期内分泌治疗中获益。因此，2016EAU前列腺癌指南仍保留了对具有上述高危因素且预期寿命较长的患者进行早期内分泌治疗的建议。

  统计数据表明，前列腺癌根治术后生化复发的患者中，大约有1/3的患者无临床或者影像学的病灶。挽救性放疗是这部分患者的主要的，且有治愈性可能的治疗方式之一。该研究发现挽救性放疗联合短期内分泌治疗能改善前列腺癌根治术生化复发患者的预后，可以将5年PFS由单纯挽救性放疗的62%提高至联合治疗的80%;尽管没有总体生存率的数据，研究者仍认为挽救性放疗联合短期内分泌治疗可以作为前列腺癌根治术生化复发治疗的合理选择之一。

  目前，前列腺癌根治术后生化复发进行早期内分泌治疗的方案和时机还没有统一的标准。该研究发现，挽救性放疗时的PSA水平>0.5ng/ml是挽救性放疗后再次出现生化复发的危险因素之一。目前证据也支持生化复发后进行早期挽救性放疗，即在PSA水平因此，该研究的临床实践的意义在于早期挽救性放疗联合6个月的药物去势治疗。

  该研究纳入病例的特点也对临床实践具有借鉴意义。在该研究中，两组病人年龄分布在49-85岁;纳入病例的前列腺癌病理类型为腺泡腺癌;前列腺癌根治术前的PSA水平在8ng/ml左右;其病理分期在pT2a-pT4(其中pT4期是指膀胱颈部侵犯);切缘阳性病例占50%左右;精囊侵犯的病例占15%;约3/4的病例PSA倍增时间大于6月;根治术至生化复发的时间在30月左右(即2.5年);病人在参加该研究前未接受内分泌治疗以及盆腔放疗;ECOG评分0-1;且预期寿命>10年(研究中的详细病例资料见下图所示原文的Table 1)。